Modulo informativo per il soggetto

Gentile Signore/Gentile Signora,

Il suo medico/Associazione di pazienti l’ha invitata a partecipare ad una indagine clinica.

Prima di decidere se partecipare è importante che comprenda perché viene condotta questa indagine clinica e cosa comporta. Prenda tutto il tempo necessario per leggere attentamente questo foglio informativo che spiega i particolari dell’indagine. Potrà porre al medico tutte le domande che riterrà necessarie.

Tipologia di studio

Si tratta di uno studio clinico osservazionale retrospettivo per indagare la prevalenza di patologia neoplastica in partners di pazienti affetti da patologia neoplastica.

Finalità dello studio

Questo studio viene condotto allo scopo di valutare l’incremento della suscettibilità allo sviluppo di patologie neoplastiche nei partner di pazienti che siano stati o sono affetti da una patologia neoplastica. La sua partecipazione allo studio durerà pochi minuti nell’arco dei quali le verrà somministrato un questionario anonimo per la raccolta dei dati.

Nel caso l’ipotesi che ci ha indotto a fare questa inchiesta fosse verificata si aprirebbe una grande opportunità per la prevenzione dei tumori nella popolazione generale. Per cui la sua partecipazione allo studio è preziosa.

Procedure dello studio

Nel caso in cui decida di partecipare allo studio, le sarà chiesto di firmare un modulo di consenso informato, di cui riceverà copia unitamente a questo modulo informativo.

La partecipazione allo studio non prevede procedure diverse da quelle della normale pratica clinica nelle sue condizioni di malattia.

Dovrà compilare il questionario anonimo che le verrà somministrato. 

Conclusione prematura dello studio

La sua partecipazione allo studio è volontaria e può ritirare il consenso in qualsiasi momento senza fornire spiegazioni e senza che questo influisca sulle future cure mediche.

Se invece rifiuterà di partecipare verrà comunque trattato/a, se lo vorrà, dagli stessi medici e la qualità dell’assistenza che le verrà fornita non sarà in alcun modo modificata.

Rapporto rischi/benefici dello studio

Uno studio di questo tipo non comporta alcun genere di rischio. Lei verrà seguito/a successivamente attraverso le procedure previste dalla normale pratica clinica.

Riservatezza delle informazioni raccolte

L’nformativa in merito alla riservatezza delle informazioni raccolte è resa ai sensi del “Regolamento 2016/679 del parlamento europeo e del consiglio” del 27 aprile 2016, nonché del D. Lgs 196/03 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) e fa riferimento esclusivamente alla somministrazione del questionario in oggetto.

Il protocollo secondo il quale questi dati verranno trattati garantisce la sua anonimia, ma può richiedere taluni dati personali di natura comune (ad es. età, altezza, peso). Non vengono in alcun modo trattate categorie particolari di dati o dati relativi a condanne penali o reati.

La informiamo del fatto che i dati che conferirà volontariamente tramite il questionario verranno tramutati in una email da parte del Responsabile esterno del trattamento, email che, eventualmente, potrà essere conservata all’interno del sistema di ricezione di email utilizzato dal Titolare. Questi dati non verranno registrati su altri supporti e/o dispositivi.

I dati raccolti non vengono comunicati o diffusi in alcun modo. Questi dati hanno una scadenza massima di cinque anni, oltre i quali tali dati potrebbero non essere più rappresentativi e utili per una corretta analisi della situazione dell’interessato.